单额和双额开颅术

作者：Zoheir HasshgabbaS an, Mashary Binnahil, Abdulrohman J. Sabbagh

导言和背景

1885年，Francesco Durante首先描述了额下和经额入路，用于切除嗅沟脑膜瘤。

Charles H. Frazier（1913）也描述了类似的硬膜外入路。为了到达垂体及其邻近区域，尽量减少额叶过度牵拉导致的严重并发症，他切除了眶上缘和眶顶。

Harvey Cushing首次经额下入路全切鞍结节脑膜瘤。

替代方法

• 扩大的额下入路，如：

• 颅-眶入路
• 颅-眶-翼点入路
• 扩大额下入路
• 经基底入路

• 翼点入路

目的

最大限度地显露病变，扩大操作空间和尽可能完全切除病变，同时尽量减少脑组织牵拉，降低致残、致死率。

优点

• 此入路为额底、前颅窝和眶周、鞍旁/鞍上病变提供了理想的手术通路，同时最大限度地减少组织牵拉和最大限度地增加两侧显露。

• 经额下入路可显露的解剖结构，见表3.1。

适应证

• 额叶切除、额叶肿瘤、创伤（血肿清除）

• 大型垂体肿瘤，尤其是向鞍上生长的。

• 第三脑室前部病变（经皮质入路切除胶样囊肿）

• 前循环动脉瘤（胼周、胼缘）

• 颅咽管瘤

• 嗅沟、蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤

• 下丘脑肿瘤

• 脑脊液（CSF）漏修补

禁忌证

• 禁忌证与解剖结构和入路对病变的显露程度有关。联合其他入路或改良入路，如经基底入路，此入路可能能够到达更多的位置。

• 肿瘤血行转移可能是大部分手术的相对禁忌证。

• 某些情况下，高级别恶性肿瘤侵犯双侧眼眶、视神经及视交叉可为禁忌证。

• 更适合放射治疗和（或）化疗的病变。

• 存在合并症不适合外科手术的患者。

手术细节和准备

术前计划和特殊设备

• 仔细阅读影像：计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。

• 确定需要单侧还是双侧入路。

• 充分的术前规划与合适的体位可以减少目标区域暴露不足的风险。

• 手术设备包括Mayfield头架、手术显微镜、细尖双极电凝、高速颅钻和自动牵开器。

常规准备

• 相关的术前影像学检查、实验室检查。

• 引起颅内压增高的麻醉药物、抗癫痫药物，根据指征应用抗生素。

专家建议

• 可行单侧入路时，应选择非优势半球侧。

• 原则上，如果可以选择，右利手的术者应该选择右额入路，左利手的术者选择左额入路[正如1960年Poppen所建议（1929年Cushing和Eisenhardt报道）]。

手术的关键步骤

患者取仰卧位。头部固定于三钉头架（Mayfield），并高于心脏水平，以利于静脉回流。头顶向下倾斜15°，颈部略展，使额叶在重力作用下经最小的牵拉即可离开颅底。这样为术者提供了一个舒适的工作位置，并可显露整个前颅底。如行单侧入路，头部向对侧旋转20°，如需双侧显露，头部应固定于正中位。

双侧额下开颅时，冠状切口始于颧弓上耳屏前1cm处，延至头顶前囟处，再继续延长到对侧（图3.1A）。

图3.1

（A）双侧额下开颅的手术切口：起自颧弓上耳屏前1cm延至头顶前囟处，再到对侧（2）。预留骨膜瓣（1）。（B）双额开颅示意图：翻起骨膜瓣并保留，在双侧关键孔及眉间中线处钻孔，在眉间上方5cm处矢状窦上方或附近钻单孔或成对两孔。连接骨孔成型骨瓣，然后取下。硬膜切口以红线显示。（C）硬膜先于低位横形切开，再于外侧端弧形拐向后方。（D）显示上矢状窦近端双重结扎。1.硬脑膜；2.上矢状窦。（E）离断上矢状窦近端。1.硬脑膜；2.上矢状窦；3.大脑镰。（F）将大脑镰于鸡冠处离断，并逐步牵拉额叶。1.上矢状窦；2.大脑镰；3.自鸡冠上离断的大脑镰；4.前颅窝硬膜。SO，眶上动脉和静脉；G，眉间；CS，冠状缝；DI，硬膜切口；SSS，上矢状窦。

皮瓣以多个拉钩牵拉固定。单侧额下开颅时，切口需从同侧耳屏延伸到对侧颞上线（即四分之三Sutar切口）。头皮包括骨膜，从颅骨锐性分离。骨膜应用湿润的海绵覆盖保护，作为有血运的带蒂骨膜瓣，后期需要时可用于硬脑膜修补和额窦封闭。颞肌纵行劈开，并根据侧方骨孔的位置牵开固定。

取下游离骨瓣行单额或双额开颅（图3.1B）。单额开颅时，骨孔位于额骨颧骨根部后方，额颧缝上方1cm。此关键孔的位置可避免进入眼眶。此孔足够低时，抬起硬膜可确认前颅窝底的位置；如果需要，可用咬骨钳向前去除多余的骨质。此骨孔的重要性在于可达到侧方前颅窝。另一个骨孔位于中线处，尽可能向前、向下，通常使用儿童型钻头，在额窦上开一小孔。单额入路时，第三个骨孔位于前两孔中间，眶缘上方5cm。双额入路时，需要在双侧关键孔及眉间中线处钻孔， 在眉间上方5cm处矢状窦上方或附近钻单孔或成对两孔。这一步骤可使用神经导航，以避开上矢状窦和（或）额窦。

然后游离硬膜，准备取下骨瓣。分离中线处矢状窦上的硬脑膜时要特别小心。用铣刀切开取下骨瓣。只要眶内容物未受累，无须切除眶顶。尽可能低地向下扩展骨窗非常关键，以免眶上区域的骨质残留，从而影响手术视野。如果额窦开放，要将其黏膜剥除，并以颞肌和浸有庆大霉素的明胶海绵（GelfoamTM，Pfizer Inc.，New York，NY）或取自腹部的脂肪填塞。

单额开颅时，硬膜切开时先于骨窗低位横形切开，再于外侧端弧形拐向后方。这种切开方式保留了汇入上矢状窦的额叶静脉，并可充分显露前颅窝。双额入路时，硬膜双侧切开。可能需要双重结扎并离断上矢状窦近端（图3.l C-F）。从鸡冠上离断大脑镰，逐渐牵开额叶。打开基底池释放脑脊液。

以常规方式关颅。使用4-0尼龙线（NurolonTM，Ethicon Inc.，Somerville，NJ）水密缝合硬脑膜。如果发现有硬膜缺损或额窦开放，可使用带蒂骨膜瓣沿脑底面铺放以闭合缺损，然后将硬膜缝于骨膜。可覆一薄层纤维蛋白胶以便于水密封闭。四周悬吊硬膜，并穿骨瓣行硬膜中央悬吊，以防硬膜外血肿。

骨瓣复位以钛板及螺钉固定，颞肌及其筋膜用3-0 Vicryl线缝合，帽状腱膜用3-0 Vicryl线间断埋结缝合，钉皮器对合头皮。

规避/损伤/风险

• 过度牵拉额叶，导致水肿和（或）损伤。

• 范围局限，不能经多路径分离肿瘤。

• 侵犯至颅外（眶和上鼻道）的肿瘤，单侧通过此入路不能充分显露。

• 肿瘤侵犯至鞍上和鞍旁区域时，经此入路会有以下局限：

• 术野更深。
• 无法充分控制此区域的重要血管。
• 可能在病变显露后才能辨识神经血管结构。
• 不能早期发现肿瘤与脑组织的界面，特别是在下丘脑周围。

• 前置交叉可能会阻碍显露鞍旁肿瘤。

• 这些限制催生了各种经典双额/额下入路的改良术式，包括：颅-眶入路、颅-眶-翼点入路、扩大额下入路和基底入路。

抢救与补救

• 如果硬膜切开时沿上矢状窦有小的撕裂，可用可吸收性明胶海绵（GelfoamTM）压迫止血。

• 如有必要，上矢状窦的前1/3可结扎和离断，几乎没有静脉梗死的风险。

• 如果额窦开放，推荐使用一套单独的器械剥离窦腔内黏膜，以免污染术野。然后使用骨蜡、带蒂骨膜瓣、肌肉或腹部脂肪联合封闭窦腔，避免术后脑脊液漏。

• 眶壁贯通可能需要重建。

结果和术后过程

术后注意事项

• 可给予少量类固醇激素以减少牵拉导致的术后额叶水肿。

• 抗癫痫药物可持续使用预防癫痫发生。

• 整个住院治疗期间都要密切观察是否有脑脊液漏。

• 密切监测硬膜外或硬膜下血肿的征象也很重要。

并发症

• 如果切口皮肤太过向前，会损伤面神经上支。

• 开颅器械损伤上矢状窦。

• 汇入上矢状窦的桥静脉止血不充分。

• 损伤中线处的大脑前动脉。

• 止血充分导致硬膜下血肿或硬膜外血肿。

• 癫痫。

• 皮瓣或切口感染。

• 脑脊液漏。

• 嗅觉损伤。

• 额窦开放所致的感染。