犬、猫胃肠道肿瘤的分析诊断和治疗

对于犬、猫胃肠道肿瘤，尚未确定引起犬、猫消化道肿瘤的特殊病因，可能与品种或遗传倾向有关。腺癌是最常见的犬消化道肿瘤，腺瘤和原位癌很罕见，淋巴瘤是猫最常见的胃肠道肿瘤，犬子宫肌瘤和子宫平滑肌肉瘤罕见。通过X线、超声检查、穿刺活检可作出诊断。文中的诊断和治疗方法仅供参考。

1、 病因与病理

尚未确定引起犬、猫消化道肿瘤的特殊病因。据报道，比利时牧羊犬的胃癌、小肠腺癌及淋巴瘤发生率高，可能有遗传倾向。在猫胃肠道淋巴瘤发展过程中，即使带有反转录病毒，猫白血病仍是一个潜在因素。幽门螺杆菌感染与人的胃癌肿瘤有关，在犬或猫尚未确定有这种直接关系。

腺癌是最常见的犬消化道肿瘤，最经常发现在十二指肠、结肠、直肠；胃腺癌往往影响胃的下1/3（即胃小弯和幽门）区域。猫腺癌常见于空肠和回肠，腺癌具有侵袭性，经常转移到局部淋巴结以及肝、肺。在确诊的大胃腺癌病例中，高达44%的肠腺癌和高达95%的胃腺癌出现转移。

犬和猫腺瘤和原位癌很罕见。犬结肠或直肠内，有些息肉样肿块通常孤立存在，被认为是局灶性的疾病，但有人猜测随着时间推移，它们可能转化为恶性的腺癌。

淋巴瘤是猫最常见的胃肠道肿瘤，也常见于犬。犬淋巴瘤最常累及小肠以及肠外器官，如肝脏。据报道，有两种亚型的猫胃肠道淋巴瘤，即低分化性小淋巴细胞性淋巴瘤和低分化侵袭性淋巴瘤的亚型。犬的胃肠道淋巴瘤通常具有低分化性和侵袭性。

犬子宫肌瘤和子宫平滑肌肉瘤很罕见，而在猫极为罕见。肿瘤生长缓慢；诊断时发现80%的平滑肌肉瘤未见转移。这些实质肿瘤与类肿瘤性低血糖有关，一旦切除肿瘤则低血糖症状消失。据报道，犬和猫其他不常见的胃肠肿瘤包括纤维肉瘤、肥大细胞瘤和浆细胞瘤。

2 、临床表现

犬、猫胃肠道肿瘤很少见，在所有肿瘤中，胃肿瘤不到1%，肠道肿瘤不到10%。犬肿瘤往往是恶性的，犬患消化道肿瘤发病的平均年龄为6~9岁。胃肠道恶性淋巴瘤的临床表现，取决于肿瘤的部位和程度及其可能的转移或类肿瘤综合征（如高钙血症、低血糖症）。与胃肠道肿瘤相关的最常见的临床症状包括呕吐（带血或不带血）、厌食、体重减轻、腹泻、精神沉郁、结肠直肠肿瘤可伴有便秘、里急后重症状。腹部可触及肿块或器官肿大。肿瘤性肠破裂可以引起腹膜炎，导致腹痛、腹水。

3、 诊断和鉴别

常规实验室检查及X线检查不显示与胃肠道肿瘤相关的具体病理变化。低血糖常与平滑肌瘤/平滑肌肉瘤相关。在一些非淋巴瘤病变，观察到胆固醇升高和碱性磷酸酶活性升高。在肿瘤块溃疡和慢性失血的病例，常见小细胞性贫血，伴有或不伴有低蛋白血症。持续呕吐可以导致电解质和酸碱平衡紊乱，包括低氯血症、低钾血症和代谢性碱中毒或酸中毒。类肿瘤性高钙血症常与淋巴瘤、肠腺癌有关。

通过腹部X线检查可以观察到胃肠道的肿物或溃疡的范围。腹部超声检查可显示胃肠道的局灶性或弥漫性增厚和正常分层图像缺失。在某些胃肠道淋巴瘤病例可能观察到局部淋巴结肿大、脾肿大和/或肝肿大。超声引导细针穿刺或活检取样可以对肿物进行细胞学或组织学病变分析。

对上、下消化道内镜检查、取样活检，可观察到局部增厚情况。由于某些肿瘤位于黏膜下层，如果活检标本收集量小、仅为表面组织，往往不能检出肿瘤。如果有肿瘤的胃肠道表面黏膜发生炎症，常常被认为是胃肠炎，而忽略对肿瘤的诊断。经腹腔镜或开腹手术，采取全层的胃肠道活检材料适合建立确切的诊断，也可以评估局部淋巴结和肝的转移情况。

4 、治疗与预后

对于非转移性的、非淋巴细胞型肿瘤，如果直径大于或等于4cm的肿瘤，如果可能的话建议手术切除。在犬的胃肠道腺癌，如果肿瘤完全切除，平均存活时间为10~15个月；如果转移则平均存活时间只有3个;还未见对胃肠道腺癌病例进行有效化疗的报道。

胃肠道淋巴瘤通常用化疗治疗。分化较好，分化程度低的小细胞淋巴瘤的治疗，可以口服泼尼松（5mg，每日1~2次）和苯丁酸氮芥（每隔1日，口服2mg或按表面积15mg/m2，每日1次，连用4d，每隔3周重复1次）。胃肠道的小细胞淋巴瘤治疗后预后较好，平均存活期为765d。最近的研究报告表明，犬和猫的低分化胃肠道淋巴瘤对化疗不敏感；如果必须进行治疗，建议采取多药化疗方案，例如，美国的“威斯康星-麦迪逊”疗法，但是通常平均存活时间不到2个月；局灶性淋巴瘤可以通过外科手术切除，然后根据肿瘤的类型和性质进行化疗。

但对于恶性胃肠道肿瘤，即使进行手术和药物治疗，通常预后不良（即存活期不到6个月）。良性肿瘤如子宫肌瘤、结（直）肠腺瘤，通过手术切除，预后良好。

作者简介：张新建 兽医师

一个小肿块，就要把我家猫腿砍了

这是没有人乐意听到的词。

虽然人人都觉得应该警惕，却又避之不及，懒得筛检，最终放弃细想，至少50岁之前不会想起来。

许多疾病都是这样，似乎只是未来的烦恼，但寿命远远短于我们的猫咪却可能在”区区几岁“便遭遇各式疾病侵扰，慢性胰腺炎？慢性肠炎？CKD？

还有肿瘤，尤其是今天的主题：肥大细胞瘤 Mast Cell Tumor，可能是绝大多数猫家长所接触到的第一种猫肿瘤疾病，少数几个月、两三岁就可能遭遇。

猫肥大细胞瘤：

为什么要写？

就像“猫瘟”一样，许多人第一次遭遇烈性猫传染病，难免做出慌张、不理性乃至错误的决策；因为谁都想着“说不定用了xxx就能保命”，时不时要被狠狠坑一把，甚至像这样，差点做没必要的截肢！

肥大细胞瘤同样如此，这种肿瘤可能是诸多猫家长遭遇的第一种肿瘤，但它又有不少和我们印象中的”肿瘤” “癌”完全不一样的特点，也许并不值得你方寸大乱。希望这篇文章可以帮你更好地了解这种毛病，能够与主治医师更好地合作，做出更能保证猫咪生活质量、理性的治疗选择。

肥大细胞瘤

是什么，为什么？

肥大细胞（Mast Cell）是免疫系统的重要一员，全身都有分布，像是皮肤、骨髓、淋巴、肠道等。这种细胞最出名的角色就是参与“过敏反应”。比如说，你被蚊子叮咬后出现的瘙痒、红肿，就有肥大细胞与其释放的组胺的“功劳”。

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猫体表肥大细胞瘤约80%只有单个

猫家长们最易遭遇的猫肥大细胞瘤很可能是这样的，位于头部，可能是额头、耳朵，也可能是眼睛周围，乃至脖子。看起来孤零零的一颗小肉团，可红、可白，偶尔会有多个。

肥大细胞瘤为何产生，就和肿瘤、癌症的原因一样，谜团重重。比较粗浅的理解是，也许是日常对肥大细胞的刺激太少，让肥大细胞“没事做”，进而让肿瘤更易出现。更进一步，有KIT基因的影响，让肥大细胞瘤更容易在一些个体中出现。

KIT基因发现于1999年，这一基因的突变与部分肿瘤的高发有关。像我们今天谈到的猫肥大细胞瘤，超过半数（56%-68%）的病猫存在相关基因突变（KIT基因8、9号外显子突变，6、10号较少见）。 是否还有其它基因参与不得而知（甚至KIT基因突变是否有那么大关系也不好说，哈哈哈）。综合欧美的统计与国内资料，暹罗、布偶是肥大细胞瘤的高发品种。

猫皮肤肥大细胞瘤有一种趋势，中位/平均患病年龄集中9-10岁以上，但品种猫患病年龄普遍更年轻。

遭遇肥大细胞瘤

先安心听我说点好消息

在继续深入讲解之前，我想先给部分心焦的猫家长来个定心丸：放心吧，大多数猫肥大细胞瘤不至于短寿的，皮肤上的尤其不会。肥大细胞瘤无论人、狗还是猫都会得，但各自病情、表现形式差别很大，好消息是猫省事一些。粗略地说：

• 大多数猫肥大细胞瘤是皮肤性的、良性的（接近90%-95%），致死很难
• 除了脏器肿瘤转移到体表，单纯的体表肥大细胞瘤是多、是少，对猫存活时间似乎没影响?
• 单纯皮肤性的猫肥大细胞瘤难免复发（20-30%），但...可能谈不上什么“转移”。傻瓜化一些说：脏器转移到体表可，单纯体表肿瘤转移到其它地方几率不高（数据未定论）
• 少数猫肥大细胞瘤才容易致死、短寿，多数是脾、大肠、小肠处发病，相比皮肤肥大细胞瘤，临床中罕见！

所以，你如果真的遭遇这毛病，先别急，你有充足的时间做通盘的考虑和细致的检查， 咱们先往下继续说吧！

猫肥大细胞瘤

良性？恶性？

许多猫家长在遇到猫肥大细胞瘤后，第一个会问的肯定是“严重吗” ，再来就是活多久、能不能治。可惜这些问题还真不好回答，至少取样、检查前不好说。

“好”肿瘤与“坏”肿瘤

所谓好肿瘤，一般是指肿瘤细胞“分化完全”，和正常细胞更接近，更可能是良性的、不易出现转移的。反之，“坏”肿瘤就分化不佳，和正常细胞区别更大，更可能是恶性、易转移的。

然而对猫肥大细胞瘤来说，这也不太准确。区分细胞分化情况之余，还得关注分裂指数，偶尔的，即便分化良好也不代表预后良好。（Rodriguez-Carino et al 2009，Melville et al 2015）

结合现有的资料文献，咱们可以如下简化，一份给猫家长，一份供兽医师参考。

兽医师版：看分裂指数，大小及核形

猫肥大细胞瘤单纯以分化完全、未分化程度判断预后能失误。暂且用2018年Silvia Sabattini等人提出的分类方式，以供参考：

高倍视野下，10个细胞中分裂指数＞5 （>5 mitotic figures/10 HPFs），此后：

A.肿瘤直径大于1.5cm

B.核形不规则

C.染色质簇/核仁突出

如这三者中再占其二，则预后不良。

Grading Cutaneous Mast Cell Tumors in Cats Silvia Sabattini,et al 2018

猫家长版：体表没事，体内有事

体表没事，体内有事这八个字，应该能总结大多数猫肥大细胞瘤的表现。

猫肥大细胞瘤常见病灶有：皮肤，脾脏，大小肠，以及淋巴。猫肥大细胞瘤一般发生在皮肤，且多是良性的（90%-95%），体表出现的肥大细胞瘤较少见体内转移*，但会随着时间变大，猫还会抓挠、出血，手术后复发与否捉摸不定，较难遏止。

发作位置很讨厌，复发又玄学，但基本不要命，这是唯一的好消息。（ 手术后还是要做组织学检查哦）

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厨子遭遇的病例中，布偶猫占相当比例。发病年龄较小，通常5-6岁，少数年纪更小；部位倒是一致，位于头、颈部居多，也有爪子。

部分肥大细胞瘤（5%-22%？这个22%不一定可靠）有恶性倾向（Blackwood L, Murphy S, Buracco P, et al. European consensus document on mast cell tumours in dogs and cats. Vet Comp Oncol. 2012;10(3):e1–e29.），这些多发生在内脏，如脾、肠道出现肿瘤。少见情况下，也可能反过来转移、影响到皮肤。若影响，常表现为多个体表肿瘤（＞5）。

脏器肥大细胞瘤并不容易筛查，可能需要细针抽吸活检，这些咱们在诊断环节中再详谈。

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*猫皮肤肥大细胞瘤：转移？不转移？

这要看你问哪位医师，看了哪份资料。这部分讨论有些枯燥，大家可以酌情阅读。

文献显示最多有22%的猫皮肤肥大细胞瘤出现转移，但也有报告表示为0%；厨子询问几位兽医师后，大家都对22%这一数字有所怀疑：五分之一，实在太高。

Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology P417

这里说的转移，并不是表皮切除后换个地方复发皮肤肿块，而是皮肤性的肥大细胞瘤扩散至淋巴、影响影响全身,后果严重得多。

早期论文中（70年代至94年，计三篇文献），总计160只皮肤肥大细胞瘤病例中，仅有2.5%出现了肿瘤向淋巴转移(Cutaneous mast cell tumors in cats: 32 cases (1991-1994) H Molander-McCrary et al.1998)。这个比例和22%之间实在过于巨大，所以厨子开始寻根溯源，追寻数据出处。

"22%”在小动物临床肿瘤学第四版中出现后，被Blackwood et al.2012引用再次传播。而小动物临床肿瘤学中引用的文献（三篇）似乎并没不赞同22%这种转移率。

最终，22%这个吓死人的数据，出处也许是1987年出版的《Diseases of the cat: medicine and surgery》？其置信度存疑，更别提此前的临床研究中多达不到如此骇人的高比例，且至今也没有佐证。故此，厨子更倾向实际比例远远低于22%，很可能更低，甚至仅为个位数。